生產三部曲之二：現在可以用力了嗎？抓對用力的時機

文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授

「子宮頸全開10公分了，為什麼怎麼用力孩子都生不出來？我已經沒有力氣了！」這是許多產婦在產台上無奈的心聲，最後往往因為筋疲力竭，尤其是施打無痛分娩的產婦，因為藥物的關係，不知道什麼時候該用力了，只能靠醫護人員幫忙壓宮底（壓肚子），才能順利生產。這篇文章，要說明什麼是「延遲用力」。

臨床上，往往在子宮頸完全擴張時，就開始引導產婦用力，稱為「立即性用力」。但最新的研究實證將第二產程又細分成二期：第一期為子宮頸完全擴張到產婦有想用力的感覺，此期胎頭會持續下降，產婦應該暫時不用力；等到因為胎頭下降，通過坐骨脊時刺激神經接受體，使骨盆腔產生壓力，此時陰道後壁會釋出催產素，使產婦產生不自主想用力的感覺，而且越來越強烈！這時再向下用力，稱為「延遲用力」。

「延遲用力」最大的好處，就是縮短產婦第二產程實際用力的時間，避免因為過早且連續地用力，導致肌肉過度疲憊，若是能等到產生強烈不自主想用力的感覺時再用力，產婦較能不需費力地就達到預期地用力結果。另一個好處是減少產婦及新生兒的損傷，因為第二產程的用力會造成能量的消耗、肌肉勞累、胎心音減速，因而造成剖腹產的機率上升，且重覆的陰道、骨盆組織的過度施壓，會引發支拖骨盆底的肌肉與韌帶移位或鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、不必要的撕裂傷及會陰切開率，這都不利於產婦及新生兒的健康。

如果在子宮頸完全擴張前，產婦就很想用力怎麼辦？建議以改變姿勢取代用力，因為胎頭沒有下降，是胎頭骨盆不對稱所引起，改變姿勢（特別是膝跪姿）有助於調整胎頭位置，有利於胎頭的下降。

對於「延遲用力」，照護者相當關心二個議題：一為延遲多久？二為會不會造成產婦及胎兒的損傷？

根據Menticoglous、Manning、Harman及Morrison (1995)於教學醫院進行長期追蹤研究，探討第二產程時間長短與新生兒死亡率及罹病率的相關性，五年共收6041位產婦，收案條件為頭位、新生兒出生體重大於2500公克的初產婦。結果發現有11%的婦女第二產程大於3小時，2.7%大於5小時，研究結果沒有出現新生兒死亡或出生後5分鐘新生兒健康評估分數 (Apgar score) 不佳的情形，而且第二產程時間長短與新生兒出生後痙攣及住進加護單位無關。該研究認為第二產程胎兒的損傷主要來自產鉗及真空吸引協助分娩的結果，而非產程時間過長。Tuuli等(2012)統合分析12個研究中亦得到相同的結論。因此研究者們認為只要是母嬰都健康的情況下，不需要限制第二產程的時間。

在施打硬脊膜外麻醉(俗稱無痛分娩)的婦女方面，實證也是建議採延遲用力的方式，Hansen、Clark及Foster (2002)以及Brancato等學者(2008)以施打硬脊膜外麻醉之待產婦女為研究對象，比較立即用力及延遲用力的生產結果。發現延遲用力的婦女其第二產程的總時間會延長，但卻縮短實際用力時間。而且婦女較少出現用力時胎心音減速、疲憊情形。且二組在新生兒健康評估分數(Apgar scores)、臍動脈的PH值、生產的損傷、器械輔助生產（產鉗、真空吸引）介入上並無差異。臨床上可能會發現施打無痛分娩的婦女，因為藥物的關係而無法感受”不自主想用力的感覺”，或是不知道什麼時候該用力了，文獻中建議直接觀察會陰部，直到看到胎頭或是會陰膨出的情形，或是在子宮頸口開全後至少等個1~2小時，再教導用力。

從以上的研究結果，我們可以發現，只要產婦及新生兒的狀況許可，第二產程延長並不會造成新生兒的損傷，我們不應該將第二產程的時間嚴格限制二小時，只要產婦及新生兒無其他合併症，都可以延長第二產程，「延遲用力」對於新生兒及產婦都是有益且安全的。

因此，產科照護者在第二產程照護時，如果能更了解待產過程的生理反應，不只考慮子宮頸的擴張，還考量胎兒下降程度、產婦的感覺，正確評估產婦、新生兒的健康狀態，於第二產程時正確的教導待產婦女用力的方法，相信可以減少許多不必要的剖腹產率及器械輔助自然分娩情形，降低生產造成的損傷。

圖片說明: 上圖為胎頭下降與子宮頸擴張的關係，從圖片中可看出當子宮頸全開10公分時，胎頭的位置還很高(特別是初產婦)，因此不應該以子宮頸是否開全為用力時間的主要考量，通常比較建議在胎頭下降程度為+2公分以上再開始教導緩慢開聲門用力。來源： http://goo.gl/3Kg24K

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