生產三部曲之三：我這樣用力對不對？

「深呼吸、閉氣、用力！」

在各種電影戲劇裡，常看到產婦憋氣脹紅了臉，彷彿要擠出宿便那樣用力的擠出孩子，現實世界裡的產房，也有不少產婦歷經陣痛的折磨後，早已忘記產前學習的各種呼吸、用力方式，只能隨著醫護人員的指示用力，如果遲遲生不出來，產婦可能被冠上「不會用力」、「用錯力」，最後改以剖腹產或用器械協助分娩。

通常在子宮頸完全擴張後，產婦常被教導以「深呼吸、閉氣、盡可能的閉聲門用力」（或稱Valsalva maneuver，憋氣用力法）。然而，文獻指出：憋氣用力法會導致產婦的血管收縮及舒張壓力變大，尤其長的深呼吸、閉氣，會使腹內壓及腹主動脈壓增加，反而造成產婦回心血量下降、胎盤的灌流減少，可能導致新生兒酸血症，且降低胎兒的血氧，進而導致胎心率下降、胎兒窘迫（圖一）。Thomson （1995）的研究也發現，第二產程時間長短對新生兒的影響不大，用力的方式卻有明顯的影響，採Valsalva用力法，會使新生兒臍帶血的pH值較低，因此目前的實證研究都不鼓勵採延長吸氣、閉氣的方式用力。

在上一篇我們提到第二產程時應該等到婦女出現Fergnson’s Reflex時再用力，所謂Fergnson’s Reflex是指隨著寶寶通過子宮頸進入陰道，對組織造成的張力會經由母體神經荷爾蒙系統的傳遞，引發規則有力的收縮，讓母親有自發想用力的感覺。在婦女出現不自主想迫切的感覺時，有七成五會伴隨呼氣，其中有一半的產婦會自然地發出聲音，這時可以依照本能，以低吟方式(或是發出「ㄆㄚ」聲)、吹氣的方式，將寶寶慢慢的「呼出」。沒錯，寶寶應該不是「用力」娩出，而是應該用最小的力氣（小到單單僅有宮縮的力氣）娩出，如此就不容易導致會陰的撕裂傷。

憋氣用力也容易導致婦女的骨盆底肌肉受傷、骨盆底肌肉群及韌帶鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、子宮脫垂等問題。Schaffer（2004）研究128位初產婦，有67位採憋氣用力，61位以發出自然聲音的用力法（稱為開聲門用力法），在產後三個月測試骨盆底肌肉的壓力，結果發現如果允許產婦依照自己舒適的方式用力且自然發聲時，日後骨盆底受傷害的可能性比較低 (圖二）。因此，比起憋氣用力，醫學實證研究更建議採開聲門的方式用力。

綜合前兩篇文章「我這樣生孩子對不對」、「現在可以用力了嗎？」我們發現，醫學實證已經說明，產婦應該視情況採取蹲姿、直立等多變的生產姿式，而非制式化的平躺用力，且若等到產婦有想用力的感覺時才教導用力，並順著產婦的感覺出聲用力，而不是刻意教導產婦閉氣用力，不但可以減少產婦不當施力的比率，也可縮短產科照護者教導產婦用力的時間。

目前國內產科照護者對於第二產程的照護並未十分重視，當胎兒生不下來時，常被認為是胎兒過大、產婦不會用力、或是用錯力，然後改以剖腹產或用器械協助分娩，或許我們該先省思，為何目前國內第二產程的照護方式與WHO及許多研究的建議都不同，例如用力的時間點、用力的方式、用力的姿勢，畢竟產科照護者對產程進展的評估與照護方式，對產婦的生產過程將造成不可逆的影響，我們也期待，每一個即將迎接新生兒的家庭，都能充分吸收各種生產知識，了解生產過程的變化，這才是給寶寶最重要的出生禮物。

圖一：長的深呼吸、閉氣，會使腹內壓及腹主動脈壓增加，反而造成產婦回心血量下降、胎盤的灌流減少，可能導致新生兒酸血症，且降低胎兒的血氧，進而導致胎心率下降、胎兒窘迫。

圖二：用力方式和骨盆底肌肉群的關係；A圖為自然發聲用力的方式，對骨盆底肌造成的壓力較小，損傷程度也較小。B圖為憋氣用力法，容易造成骨盆底肌肉的鬆弛。

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「我這樣生孩子對不對？」 http://birthreform.blogspot.tw/2015/06/blog-post_10.html

「現在可以用力了嗎？」 http://birthreform.blogspot.tw/2016/02/blog-post_10.html

「我這樣用力對不對？」http://birthreform.blogspot.tw/2015/06/blog-post.html 

生產三部曲之二：現在可以用力了嗎？抓對用力的時機

文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授

「子宮頸全開10公分了，為什麼怎麼用力孩子都生不出來？我已經沒有力氣了！」這是許多產婦在產台上無奈的心聲，最後往往因為筋疲力竭，尤其是施打無痛分娩的產婦，因為藥物的關係，不知道什麼時候該用力了，只能靠醫護人員幫忙壓宮底（壓肚子），才能順利生產。這篇文章，要說明什麼是「延遲用力」。

臨床上，往往在子宮頸完全擴張時，就開始引導產婦用力，稱為「立即性用力」。但最新的研究實證將第二產程又細分成二期：第一期為子宮頸完全擴張到產婦有想用力的感覺，此期胎頭會持續下降，產婦應該暫時不用力；等到因為胎頭下降，通過坐骨脊時刺激神經接受體，使骨盆腔產生壓力，此時陰道後壁會釋出催產素，使產婦產生不自主想用力的感覺，而且越來越強烈！這時再向下用力，稱為「延遲用力」。

「延遲用力」最大的好處，就是縮短產婦第二產程實際用力的時間，避免因為過早且連續地用力，導致肌肉過度疲憊，若是能等到產生強烈不自主想用力的感覺時再用力，產婦較能不需費力地就達到預期地用力結果。另一個好處是減少產婦及新生兒的損傷，因為第二產程的用力會造成能量的消耗、肌肉勞累、胎心音減速，因而造成剖腹產的機率上升，且重覆的陰道、骨盆組織的過度施壓，會引發支拖骨盆底的肌肉與韌帶移位或鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、不必要的撕裂傷及會陰切開率，這都不利於產婦及新生兒的健康。

如果在子宮頸完全擴張前，產婦就很想用力怎麼辦？建議以改變姿勢取代用力，因為胎頭沒有下降，是胎頭骨盆不對稱所引起，改變姿勢（特別是膝跪姿）有助於調整胎頭位置，有利於胎頭的下降。

對於「延遲用力」，照護者相當關心二個議題：一為延遲多久？二為會不會造成產婦及胎兒的損傷？

根據Menticoglous、Manning、Harman及Morrison (1995)於教學醫院進行長期追蹤研究，探討第二產程時間長短與新生兒死亡率及罹病率的相關性，五年共收6041位產婦，收案條件為頭位、新生兒出生體重大於2500公克的初產婦。結果發現有11%的婦女第二產程大於3小時，2.7%大於5小時，研究結果沒有出現新生兒死亡或出生後5分鐘新生兒健康評估分數 (Apgar score) 不佳的情形，而且第二產程時間長短與新生兒出生後痙攣及住進加護單位無關。該研究認為第二產程胎兒的損傷主要來自產鉗及真空吸引協助分娩的結果，而非產程時間過長。Tuuli等(2012)統合分析12個研究中亦得到相同的結論。因此研究者們認為只要是母嬰都健康的情況下，不需要限制第二產程的時間。

在施打硬脊膜外麻醉(俗稱無痛分娩)的婦女方面，實證也是建議採延遲用力的方式，Hansen、Clark及Foster (2002)以及Brancato等學者(2008)以施打硬脊膜外麻醉之待產婦女為研究對象，比較立即用力及延遲用力的生產結果。發現延遲用力的婦女其第二產程的總時間會延長，但卻縮短實際用力時間。而且婦女較少出現用力時胎心音減速、疲憊情形。且二組在新生兒健康評估分數(Apgar scores)、臍動脈的PH值、生產的損傷、器械輔助生產（產鉗、真空吸引）介入上並無差異。臨床上可能會發現施打無痛分娩的婦女，因為藥物的關係而無法感受”不自主想用力的感覺”，或是不知道什麼時候該用力了，文獻中建議直接觀察會陰部，直到看到胎頭或是會陰膨出的情形，或是在子宮頸口開全後至少等個1~2小時，再教導用力。

從以上的研究結果，我們可以發現，只要產婦及新生兒的狀況許可，第二產程延長並不會造成新生兒的損傷，我們不應該將第二產程的時間嚴格限制二小時，只要產婦及新生兒無其他合併症，都可以延長第二產程，「延遲用力」對於新生兒及產婦都是有益且安全的。

因此，產科照護者在第二產程照護時，如果能更了解待產過程的生理反應，不只考慮子宮頸的擴張，還考量胎兒下降程度、產婦的感覺，正確評估產婦、新生兒的健康狀態，於第二產程時正確的教導待產婦女用力的方法，相信可以減少許多不必要的剖腹產率及器械輔助自然分娩情形，降低生產造成的損傷。

圖片說明: 上圖為胎頭下降與子宮頸擴張的關係，從圖片中可看出當子宮頸全開10公分時，胎頭的位置還很高(特別是初產婦)，因此不應該以子宮頸是否開全為用力時間的主要考量，通常比較建議在胎頭下降程度為+2公分以上再開始教導緩慢開聲門用力。來源： http://goo.gl/3Kg24K

下一篇我們來談「正確的用力方式」生產三部曲之三：我這樣生孩子對不對？

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生產三部曲之一：我這樣生孩子對不對？

文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授

「你這樣用力不對！」

「不是現在用力！」

「你怎麼連生孩子都不會」

好不容易撐過漫長又疼痛的第一產程，終於等到子宮頸全開10公分，可以進入產房，等待迎接新生命了。目前臨床上醫護人員多半於產婦子宮頸完全擴張時，教產婦以平躺或半坐臥，立即閉氣向下用力，但是「過早用力、不當用力、不合適的姿勢」三項錯誤，不但使第二產程的時間延長，也會造成產婦及新生兒的損傷，提高產婦的疲憊。

錯誤的用力方式，可能導致產婦自然分娩計畫失敗，被迫緊急改成剖腹產，或必須運用真空吸引等工具協助分娩，此外，會陰撕裂傷程度，未來是否會導致壓力性尿失禁、子宮脫垂都
與第二產程是否順利有關係。

我們將一連以三篇文章，討論「不合適的姿勢、過早用力、不當用力」三個常見的生產問題。

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什麼姿勢最好用力？

你知道嗎？從古代到18世紀中期，產婦被鼓勵自由使用任何姿勢生產，西元前377年到460年，希波克拉底開始使用生產椅來幫助產婦採用直立的姿勢生產；1637年到1709年法國的產科專家Francois Mauricean指出：在生產時採斜躺的姿勢，對產婦及協助者都是最舒適的姿勢，但他不主張列為常規，因為多活動，利用胎兒向下的重量，更有益協助子宮頸擴張；到了19世紀初期美國開始採用平躺的姿勢生產，因為這樣的姿勢對於醫療及產科的照護較方便。

然而，這樣的生產姿勢對於產婦、胎兒及產程進展是最好的嗎？實證告訴我們平躺是最差的待產姿勢，因為平躺時，產婦身體的重量在薦骨及尾骨，妨礙胎頭下降到骨盆腔，而且產婦用力時鐙筋的姿勢，也會造成骨骼的壓力、神經的損傷、四肢血栓的形成。

以人體解剖學的角度來看，直立的姿勢，可以使子宮落向前方，使產道的軸變直，讓胎頭易下降到骨盆腔，直立姿勢骨盆角的角度為90度到120度，斜躺的角度為30度，由於直立的姿勢會使骨盆出入口的徑線變大，因此有利胎頭的下降。

另外，它對產婦及胎兒傷害最少，有95%的產婦表示，當子宮收縮時，採站立的姿勢最不痛，因平躺會減少子宮血流，導致肌肉缺氧而造成子宮收縮時更痛，站立則可讓產婦與胎兒都得到較高的血氧及較低的二氧化碳。

（但生產採直立姿勢，有可能會因為增加靜脈壓及會陰部腫脹，導致產後較大量的出血及會陰裂傷，因此針對直立式用力的產婦必需注意產後出血的問題。）

蹲姿是第二產程最好的姿勢，產婦的膝蓋及髖關節是放鬆的狀態，當膝在髖關節上時，可以對抗腹壁的壓力，蹲姿會使胎兒更接近骨盆出口，使胎頭下降更好，這樣的姿勢可以使初產婦的第二產程平均縮短23分鐘，經產婦平均縮短13分鐘。

另外，待產時採坐姿，產婦的疼痛指數也低於採平躺姿勢，蹲姿、側臥姿、跪趴姿都很合適，有利於胎兒下降且又安全。

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